nûçe

Pneumoniya nexweşxaneyî enfeksiyona nexweşxaneyî ya herî gelemperî û giran e, ku ji vê yekê 40% pneumoniya girêdayî ventilatorê (VAP) pêk tîne. VAP ya ku ji hêla patojenên berxwedêr ve çêdibe hîn jî pirsgirêkek klînîkî ya dijwar e. Bi salan e, rêbernameyan rêzek mudaxeleyan (wek bêhişkirina armanckirî, bilindkirina serî) ji bo pêşîgirtina li VAP pêşniyar kirine, lê VAP di heya 40% ji nexweşên bi entubasyona trakeal de çêdibe, ku dibe sedema mayîna dirêjtir a nexweşxaneyê, zêdebûna karanîna antîbiyotîkan û mirinê. Mirov her gav li tedbîrên pêşîlêgirtinê yên bibandortir digerin.

Pneumoniya girêdayî ventilatorê (VAP) destpêkek nû ya pneumoniyê ye ku 48 demjimêran piştî entubasyona trakealê pêş dikeve û enfeksiyona nexweşxaneyê ya herî gelemperî û kujer e li yekîneya lênêrîna zirav (ICU). Rêbernameyên Civaka Nexweşiyên Vegirtî ya Amerîkî ya 2016-an VAP ji pênaseya pneumoniya nexweşxaneyê (HAP) cuda kiriye (HAP tenê behsa pneumoniya dike ku piştî nexweşxaneyê bêyî lûleya trakealê çêdibe û ne bi ventilasyona mekanîkî ve girêdayî ye; VAP pneumoniya piştî entubasyona trakeal û ventilasyona mekanîkî ye), û Civaka Ewropî û Çîn bawer dikin ku VAP hîn jî celebek taybetî ya HAP ye [1-3].

Di nexweşên ku di bin ventilasyona mekanîkî de ne, rêjeya VAP ji %9 heta %27 diguhere, rêjeya mirinê wekî %13 tê texmînkirin, û ew dikare bibe sedema zêdebûna karanîna antîbiyotîkên sîstemîk, dirêjkirina ventilasyona mekanîkî, dirêjkirina mayîna li ICU, û zêdebûna lêçûnan [4-6]. HAP/VAP di nexweşên ne-kêmasiya parastinê de bi gelemperî ji ber enfeksiyona bakteriyan çêdibe, û belavbûna pathogenên hevpar û taybetmendiyên berxwedana wan li gorî herêm, çîna nexweşxaneyê, nifûsa nexweşan, û bandora antîbiyotîkan diguhere, û di demê re diguhere. Pseudomonas aeruginosa li Ewropa û Amerîkayê serdestiya pathogenên têkildarî VAP kir, di heman demê de bêtir Acinetobacter baumannii li nexweşxaneyên sêyemîn ên li Çînê hatin îzolekirin. Ji sêyek heta nîvê hemî mirinên têkildarî VAP rasterast ji ber enfeksiyonê çêdibin, rêjeya mirina bûyerên ku ji hêla Pseudomonas aeruginosa û acinetobacter ve têne çêkirin bilindtir e [7,8].

Ji ber nehevsengiya bihêz a VAP-ê, taybetmendiya teşhîsê ya xuyabûnên wê yên klînîkî, testên wênekirinê û laboratîfê kêm e, û rêza teşhîsa cûda fireh e, ku teşhîskirina VAP-ê di wextê xwe de dijwar dike. Di heman demê de, berxwedana bakteriyan ji bo dermankirina VAP-ê dibe sedema dijwariyek cidî. Tê texmîn kirin ku xetera pêşxistina VAP-ê di 5 rojên pêşîn ên karanîna ventilasyona mekanîkî de 3%/roj, di navbera 5 û 10 rojan de 2%/roj, û di dema mayî de 1%/roj e. Bi gelemperî rêjeya herî bilind piştî 7 rojên ventilasyonê çêdibe, ji ber vê yekê pencereyek heye ku tê de enfeksiyon dikare zû were asteng kirin [9,10]. Gelek lêkolînan li ser pêşîlêgirtina VAP-ê nihêrîne, lê tevî dehsalan lêkolîn û hewldanên ji bo pêşîlêgirtina VAP-ê (wek dûrketina ji entubasyonê, pêşîgirtina ji nû ve entubasyonê, kêmkirina aramkirinê, bilindkirina serê nivînan ji 30° heta 45°, û lênêrîna devkî), xuya ye ku rêjeya bûyeran kêm nebûye û barê bijîşkî yê têkildar pir zêde dimîne.

Antîbiyotîkên bêhnkirinê ji salên 1940an vir ve ji bo dermankirina enfeksiyonên rêyên hewayî yên kronîk têne bikar anîn. Ji ber ku ew dikare gihandina dermanan bo cihê hedef ê enfeksiyonê (ango rêya hewayî) zêde bike û bandorên alî yên sîstemîk kêm bike, wê di gelek nexweşiyan de nirxek baş a serîlêdanê nîşan daye. Antîbiyotîkên bêhnkirinê niha ji hêla Rêveberiya Xurek û Dermanan a Dewletên Yekbûyî (FDA) û Ajansa Dermanên Ewropî (EMA) ve ji bo karanîna di fîbroza kîstîk de hatine pejirandin. Antîbiyotîkên bêhnkirinê dikarin barkirina bakteriyan û pirbûna şidetên di bronşîektaziyê de bêyî ku bûyerên neyînî yên giştî zêde bikin bi girîngî kêm bikin, û rêbernameyên heyî wan wekî dermankirina rêza yekem ji bo nexweşên bi enfeksiyona pseudomonas aeruginosa û şidetên dubare nas kirine; Antîbiyotîkên bêhnkirinê di dema perîoperatîf a veguheztina pişikê de dikarin wekî dermanên alîkar an profîlaktîk jî werin bikar anîn [11,12]. Lê di rêbernameyên VAP yên Dewletên Yekbûyî yên 2016an de, pisporan ji ber nebûna ceribandinên kontrolkirî yên rasthatî yên mezin, baweriya xwe bi bandora antîbiyotîkên bêhnkirinê yên alîkar neanîn. Ceribandina Qonaxa 3yemîn (INHALE) ku di sala 2020an de hate weşandin jî nekarî encamên erênî bi dest bixe (antîbiyotîkên damarî yên bi alîkariya amikacinê ya bêhnkirinê ji bo enfeksiyona bakteriyal a Gram-neyînî ya ji ber nexweşên VAPê çêbûyî, ceribandineke bandorker a qonaxa 3yemîn a ducarî-kor, bêserûber, bi kontrolkirina plasebo, bi tevahî 807 nexweş, dermankirina sîstemîk + bêhnkirina amikacinê ya bi alîkariya bêhnkirinê ji bo 10 rojan).

Di vê çarçoveyê de, tîmek bi serokatiya lêkolînerên Navenda Nexweşxaneya Zanîngeha Herêmî ya Tours (CHRU) li Fransayê stratejiyek lêkolînê ya cûda pejirand û ceribandinek bandoriya kontrolkirî ya ducar-kor, pirnavendî, bi destpêkirina lêkolîner (AMIKINHAL) pêk anî. Amikacin an placebo ya bêhnkirî ji bo pêşîlêgirtina VAP li 19 nexweşên bi nexweşiya pençeşêrê li Fransayê hate berhev kirin [13].

Bi tevahî 847 nexweşên mezin ên ku di navbera 72 û 96 saetan de ventilasyona mekanîkî ya dagirker bikar anîne, bi rêjeya 1:1 ji bo 3 rojan bi rêya bêhnvedana amikacin (N= 417,20 mg/kg giraniya laşê îdeal, QD) an jî bi rêya bêhnvedana placebo (N=430, 0.9% wekhevîya klorîda sodyûmê) hatin destnîşankirin. Xala sereke ya dawîn, yekem qonaxa VAP ji destpêka destnîşankirina bêhemdî heta roja 28an bû.

Encamên ceribandinê nîşan dan ku di 28 rojan de, 62 nexweş (15%) di koma amikacin de VAP û 95 nexweş (22%) di koma placebo de VAP pêş xistin (cudahiya navînî ya sînorkirî ya jiyanê ji bo VAP 1.5 roj bû; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

Ji aliyê ewlehiyê ve, heft nexweşan (1.7%) di koma amikacin de û çar nexweşan (0.9%) di koma placebo de bûyerên neyînî yên cidî yên têkildarî ceribandinê jiyan kirin. Di nav wan kesên ku di dema rasthatiniyê de zirara gurçikê ya akût tunebû de, 11 nexweşan (4%) di koma amikacin de û 24 nexweşan (8%) di koma placebo de di roja 28an de zirara gurçikê ya akût hebûn (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

Ceribandina klînîkî sê xalên girîng hebûn. Pêşî, ji hêla sêwirana lêkolînê ve, ceribandina AMIKINHAL xwe dispêre ceribandina IASIS (ceribandineke paralel a qonaxa 2-an a rasthatî, duqat-kor, plasebo-kontrolkirî, ku 143 nexweş tê de beşdar dibin). Ji bo nirxandina ewlehî û bandora dermankirina sîstemîk a enfeksiyona bakteriyal a gram-neyînî ya ji ber VAP-ê bi inhalasyonê ya amikacin - fosfomycin) û ceribandina INHALE da ku bi dersên encamên neyînî biqede, ku li ser pêşîlêgirtina VAP-ê disekine, û encamên nisbeten baş bi dest xistine. Ji ber taybetmendiyên mirina bilind û mayîna dirêj a nexweşxaneyê li nexweşên bi ventilasyona mekanîkî û VAP, heke inhalasyona amikacin dikare di kêmkirina mirin û mayîna nexweşxaneyê de li van nexweşan encamên pir cûda bi dest bixe, ew ê ji bo pratîka klînîkî hêjatir be. Lêbelê, ji ber nehevsengiya dermankirin û lênêrîna dereng di her nexweşek û her navendê de, hejmarek faktorên tevlihev hene ku dikarin mudaxeleyî lêkolînê bikin, ji ber vê yekê dibe ku bidestxistina encamek erênî ya ku ji ber antîbiyotîkên inhalkirî ve girêdayî ye jî dijwar be. Ji ber vê yekê, lêkolînek klînîkî ya serketî ne tenê sêwirana lêkolînê ya hêja, lê di heman demê de hilbijartina xalên dawîn ên sereke yên guncan jî hewce dike.

Ya duyemîn, her çend antîbiyotîkên amînoglîkozîd di rêbernameyên cûrbecûr ên VAP de wekî dermanek yekane nayên pêşniyar kirin jî, antîbiyotîkên amînoglîkozîd dikarin pathojenên hevpar ên di nexweşên VAP de (di nav de pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, hwd.) bigirin, û ji ber vegirtina wan a sînorkirî di hucreyên epitelyal ên pişikê de, rêjeya bilind li cihê enfeksiyonê, û jehrîbûna sîstemîk a kêm. Antîbiyotîkên amînoglîkozîd di nav antîbiyotîkên bêhnkirî de bi berfirehî têne tercîh kirin. Ev gotar bi texmîna berfireh a mezinahiya bandora rêveberiya intratrakeal a gentamicin di nimûneyên piçûk ên ku berê hatine weşandin de lihevhatî ye, ku bi hev re bandora antîbiyotîkên amînoglîkozîd ên bêhnkirî di pêşîlêgirtina VAP de nîşan dide. Divê her weha were zanîn ku piraniya kontrolên placebo yên ku di ceribandinên têkildarî antîbiyotîkên bêhnkirî de hatine hilbijartin şorba normal in. Lêbelê, ji ber ku bêhnkirina atomî ya şorba normal bi xwe dikare rolek diyarkirî di şilkirina tîrêjê de û alîkariya ekspektorantê de bilîze, şorba normal dikare di analîza encamên lêkolînê de hin destwerdan çêbike, ku divê di lêkolînê de bi berfirehî were hesibandin.

Herwiha, adaptasyona herêmî ya dermanên HAP/VAP girîng e, her weha profîlaksîya antîbiyotîk jî girîng e. Di heman demê de, bêyî ku dirêjahiya dema entubasyonê çi be, ekolojiya ICU ya herêmî faktora rîska herî girîng e ji bo enfeksiyona bi bakteriyên pir-derman-berxwedêr. Ji ber vê yekê, dermankirina empîrîk divê bi qasî ku pêkan be daneyên mîkrobiolojiyê yên nexweşxaneyên herêmî bişopîne, û nikare bi korî rêbernameyan an ezmûna nexweşxaneyên sêyemîn bişopîne. Di heman demê de, nexweşên giran ên ku hewceyê ventilasyona mekanîkî ne pir caran bi nexweşiyên pir-sîstemî re têne hev kirin, û di bin bandora hevbeş a gelek faktoran de wekî rewşa stresê, dibe ku diyardeyek mîkrobên rûvî bi pişikê re jî hebe. Nehevsengiya bilind a nexweşiyan ji ber superpozîsyona navxweyî û derveyî jî diyar dike ku pêşvebirina klînîkî ya mezin a her destwerdana nû rêyek dirêj heye.