nûçe

Bersiva dermanan bi eozînofîlî û nîşanên sîstemîk (DRESS), ku wekî sendroma hesasiyeta zêde ya ji ber dermanan jî tê zanîn, reaksiyonek neyînî ya çerm a giran a ji ber hucreyên T ye ku bi pizrik, ta, tevlêbûna organên navxweyî, û nîşanên sîstemîk piştî karanîna demdirêj a hin dermanan tête diyar kirin.
DRESS li gorî celebê dermanê ku derman digire, bi qasî 1 ji 1,000 heta 1 ji 10,000 nexweşên ku derman digirin çêdibe. Piraniya bûyerên DRESS ji ber pênc dermanan çêbûne, li gorî rêza daketinê: allopurinol, vancomycin, lamotrigine, carbamazepine, û trimethopridine-sulfamethoxazole. Her çend DRESS nisbeten kêm be jî, ew ji sedî 23ê reaksiyonên dermanan ên çerm li nexweşên nexweşxaneyê pêk tîne. Nîşaneyên prodromal ên DRESS (bersiveka derman bi eozinofilî û nîşanên sîstemîk) tayê, bêhaliya giştî, êşa qirikê, zehmetiya daqurtandinê, xurîn, şewitandina çerm, an jî tevlîheviyek ji van in. Piştî vê qonaxê, nexweş pir caran pizrikek mîna sorik çêdikin ku li ser laş û rû dest pê dike û hêdî hêdî belav dibe, di dawiyê de ji sedî 50 zêdetir çermê li ser laş vedişêre. Edema rû yek ji taybetmendiyên DRESS e û dikare qermiçek nû ya oblîk a guhê xirabtir bike an jî bibe sedema çêbûna wê, ku dibe alîkar ku DRESS ji pizrikên dermanan ên mîna sorik ên ne tevlihev cuda bibe.

Nexweşên bi DRESS dikarin bi cûrbecûr lezyonan werin, di nav de urtîkarya, ekzema, guhertinên lîkenoîd, dermatîta eksfoliyatîf, erîtema, lezyonên bi şiklê hedef, purpura, blîsk, pustule, an jî tevlîheviyek ji van. Gelek lezyonên çerm dikarin di heman demê de di heman nexweş de hebin an jî bi pêşveçûna nexweşiyê biguherin. Di nexweşên bi çermê tarîtir de, dibe ku erîtema zû neyê dîtin, ji ber vê yekê divê di bin şert û mercên ronîkirina baş de bi baldarî were muayene kirin. Pustule li ser rû, stû û singê gelemperî ne.

Di lêkolîneke pêşerojî û pejirandî ya Registry European of Ciddye Caneous Negative Reactions (RegiSCAR) de, %56ê nexweşên DRESS iltîhaba mukozê û erozyona sivik pêş ketin, û %15ê nexweşan iltîhaba mukozê ya ku gelek cihan digire nav xwe, bi gelemperî orofarînks, hebû. Di lêkolîna RegiSCAR de, piraniya nexweşên DRESS mezinbûna girêkên lîmfê yên sîstemîk hebû, û di hin nexweşan de, mezinbûna girêkên lîmfê tewra beriya nîşanên çerm jî tê. Pizrik bi gelemperî ji du hefteyan zêdetir dom dike û heyamek başbûnê ya dirêjtir heye, dema ku deskvamasyona rûvî taybetmendiya sereke ye. Wekî din, her çend pir kêm be jî, hejmareke piçûk a nexweşên bi DRESS hene ku dibe ku bi pizrik an eozinofîliyê re nebin.

Lezyonên sîstemîk ên DRESS bi gelemperî sîstemên xwînê, kezeb, gurçik, pişik û dil vedihewînin, lê hema hema her sîstemek organan (tevî sîstemên endokrîn, gastrointestinal, neurolojîk, çav û romatîzm) dikarin beşdar bibin. Di lêkolîna RegiSCAR de, ji sedî 36ê nexweşan herî kêm organek derveyî çermî têkildar bû, û ji sedî 56ê wan du an bêtir organ têkildar bûn. Lîmfosîtoza atîpîk anormaliya hematolojîk a herî gelemperî û ya herî zû ye, lê eozînofîlî bi gelemperî di qonaxên paşîn ên nexweşiyê de çêdibe û dibe ku berdewam bike.
Piştî çerm, kezeb organa zexm a ku herî zêde bandor dibe ye. Asta enzîmên kezebê ya bilind dibe ku berî xuya bûna pizrikan çêbibe, bi gelemperî heta asteke siviktir, lê carinan dibe ku bigihîje heta 10 qatan ji sînorê jorîn ê normal. Cureyê herî gelemperî yê zirara kezebê kolestazî ye, dû re kolestazîya tevlihev û zirara hucreya kezebê tê. Di rewşên kêm de, têkçûna kezebê ya akût dikare ewqas giran be ku pêdivî bi veguheztina kezebê hebe. Di rewşên DRESS de bi bêserûberiya kezebê re, çîna dermanên pathogenîk ên herî gelemperî antîbiyotîk in. Nirxandinek sîstematîk 71 nexweş (67 mezin û 4 zarok) bi encamên gurçikê yên têkildarî DRES analîz kir. Her çend piraniya nexweşan zirara kezebê ya hevdem hebe jî, 1 ji 5 nexweşan tenê bi tevlêbûna gurçikê ya îzolekirî tê. Antîbiyotîk dermanên herî gelemperî bûn ku bi zirara gurçikê ve girêdayî ne di nexweşên DRESS de, vancomycin dibe sedema ji sedî 13 zirara gurçikê, dû re alopurinol û antîkonvulsan tên. Zirara gurçikê ya akût bi zêdebûna asta kreatînîn a serumê an kêmbûna rêjeya parzûna glomerular ve hate taybetmendî kirin, û hin rewş bi proteînurî, olîgurî, hematurî an her sêyan re bûn. Herwiha, dibe ku tenê hematuriya an proteînuriya îzolekirî hebe, an jî mîz tune be. %30ê nexweşên bandordar (21/71) terapiya şûna gurçikan wergirtine, û her çend gelek nexweşan fonksiyona gurçikan ji nû ve bi dest xistine jî, ne diyar bû ka bandorên demdirêj hene an na. Têkilbûna pişikê, ku bi bêhna teng, kuxika hişk, an herduyan ve tête diyar kirin, di %32ê nexweşên DRESS de hate ragihandin. Anormaliyên pişikê yên herî gelemperî di muayeneya wênekirinê de înfîltrasyona navberî, sendroma tengasiya nefesê ya akût û rijandina plevrê bûn. Komplîkasyon pneumoniya navberî ya akût, pneumoniya navberî ya lîmfosîtîk, û pleurîtî ne. Ji ber ku DRESSê pişikê pir caran wekî pneumoniyê bi xeletî tê teşhîs kirin, teşhîs hewceyê pileya bilind a hişyariyê ye. Hema hema hemî rewşên bi têkilbûna pişikê re bi bêserûberiya organên din ên hişk re têne. Di nirxandinek sîstematîk a din de, heta %21ê nexweşên DRESSê mîyokardît hebûn. Myokardît dikare bi mehan piştî ku nîşanên din ên DRESS kêm bibin, an jî berdewam bikin, dereng bikeve. Cure ji mîyokardîta eozînofîlîk a akût (bi dermankirina demkurt a îmmunosupresîf) bigire heya mîyokardîta eozînofîlîk a nekrotîzker a akût (mirin ji %50 zêdetir û jiyana navîn tenê 3 heta 4 rojan). Nexweşên bi mîyokardîtê pir caran bi dispne, êşa singê, takîkardî û hîpotansiyonê re rû bi rû dimînin, ku bi asta enzîmên mîyokardî ya bilind, guhertinên elektrokardiogramê û anormaliyên ekokardiyografîk (wek rijandina perikardî, fonksiyona sîstolîk, hipertrofiya septal a ventrikuler û têkçûna duventrikuler) re têne. Wênekirina rezonansa manyetîk a dil dikare lezyonên endometriumê eşkere bike, lê teşhîsek dawî bi gelemperî biyopsiya endometriumê hewce dike. Tevlîbûna pişik û mîyokardê di DRESS de kêmtir gelemperî ye, û mînosîklîn yek ji ajanên teşwîqkirinê yên herî gelemperî ye.

Sîstema pûankirinê ya RegiSCAR a Ewropî hatiye pejirandin û ji bo teşhîsa DRESS bi berfirehî tê bikar anîn (Tabloya 2). Sîstema pûankirinê li ser heft taybetmendiyan hatiye avakirin: germahiya laşê bingehîn ji 38.5°C jortir; Girêkên lîmfê yên mezinbûyî li herî kêm du cihan; Eozînofîlî; Lîmfosîtoza atîpîk; Pizrik (ku ji %50 zêdetir rûbera laş vedihewîne, xuyangên morfolojîk ên taybetmendî, an jî dîtinên histolojîk ên ku bi hesasiyeta zêde ya dermanan re lihevhatî ne); Tevlîbûna organên derveyî çerm; Û remisyona dirêj (ji 15 rojan zêdetir).
Xal ji -4 heta 9 diguhere, û misogeriya teşhîsê dikare li çar astan were dabeş kirin: xalek di bin 2 de nîşan dide ku nexweşî tune ye, 2 heta 3 nîşan dide ku nexweşiya muhtemel heye, 4 heta 5 nîşan dide ku nexweşiya pir muhtemel heye, û ji 5 zêdetir nîşan dide ku teşhîsa DRESS heye. Xala RegiSCAR bi taybetî ji bo pejirandina paşverû ya rewşên muhtemel bikêr e ji ber ku dibe ku nexweş di destpêka nexweşiyê de hemî pîvanên teşhîsê bi tevahî bicîh neanîne an jî nirxandinek bêkêmasî ya bi xalê ve girêdayî wernegirtibe.

Pêdivî ye ku DRESS ji reaksiyonên neyînî yên çerm ên cidî yên din were cudakirin, di nav de SJS û nexweşiyên têkildar, nekrolîza epidermal a jehrî (TEN), û împetîgoya pilingkirina giştî ya akût (AGEP) (Wêne 1B). Dema înkubasyonê ji bo DRESS bi gelemperî ji reaksiyonên neyînî yên çerm ên cidî yên din dirêjtir e. SJS û TEN zû pêşve diçin û bi gelemperî di nav 3 heta 4 hefteyan de bi serê xwe çareser dibin, di heman demê de nîşanên DRESS bi gelemperî domdartir in. Her çend tevlêbûna mukozayê di nexweşên DRESS de dibe ku hewce bike ku ji SJS an TEN were cudakirin jî, lezyonên mukozaya devkî di DRESS de bi gelemperî sivik in û kêmtir xwînrijandin. Edema çerm a diyarkirî ya taybetmendiya DRESS dikare bibe sedema blîskên duyemîn ên katatonîk û erozyonê, di heman demê de SJS û TEN bi pilingkirina epidermal a tevahî-qatî bi tansiyona alî ve têne xuyang kirin, ku pir caran nîşana Nikolsky erênî nîşan dide. Berevajî vê, AGEP bi gelemperî çend demjimêran heta rojan piştî têkiliya bi dermanê re xuya dike û di nav 1 heta 2 hefteyan de bi lez çareser dibe. Pizika AGEP qurmiçî ye û ji pustulên gelemperî pêk tê ku ne bi folîkulên porê ve sînorkirî ne, ku hinekî ji taybetmendiyên DRESS cuda ye.
Lêkolîneke pêşerojî nîşan da ku %6.8ê nexweşên DRESS taybetmendiyên hem SJS, hem TEN, hem jî AGEP hebûn, ku ji wan %2.5 wekî reaksiyonên neyînî yên giran ên çerm ên hevbeş dihatin hesibandin. Bikaranîna pîvanên pejirandina RegiSCAR dibe alîkar ku van rewşan bi awayekî rast werin destnîşankirin.
Herwiha, pizikên dermanî yên mîna sorikê yên hevpar bi gelemperî di nav 1 heta 2 hefteyan de piştî têkiliya bi dermanê re xuya dibin (dîsa têkiliya bi wê re zûtir e), lê berevajî DRESS, ev pizik bi gelemperî bi transaminaza bilind, eozinofîliya zêde, an jî dema başbûnê ya dirêj ji nîşanan re nayên. DRESS her weha hewce ye ku ji deverên din ên nexweşiyê were cudakirin, di nav de lîmfohîstîosîtoza hemofagosîtîk, lîmfoma hucreya T ya îmmunoblastîk a damarî, û nexweşiya graft-versus-host a akût.

Li ser dermankirina DRESSê hîna rêbername an lihevkirinek pisporan nehatiye pêşxistin; Pêşniyarên dermankirinê yên heyî li ser daneyên çavdêriyê û raya pisporan in. Lêkolînên berawirdî yên ji bo rêberiya dermankirinê jî kêm in, ji ber vê yekê nêzîkatiyên dermankirinê ne yekreng in.
Dermankirina dermanên ku dibin sedema nexweşiyê zelal e
Gava yekem û herî girîng di DRESS de ew e ku dermanê ku dibe sedema wê were destnîşankirin û rawestandin. Pêşxistina nexşeyên dermanan ên berfireh ji bo nexweşan dikare di vê pêvajoyê de bibe alîkar. Bi nexşeya dermanan, klînîsyen dikarin bi awayekî sîstematîk hemî dermanên ku dibin sedema nexweşiyê belge bikin û têkiliya demkî ya di navbera bandora derman û pizrikan, eozinofîlî û tevlêbûna organan de analîz bikin. Bi karanîna vê agahiyê, bijîşk dikarin dermanê ku dibe sedema DRESS-ê derxînin holê û di wextê xwe de dev ji karanîna wî dermanî berdin. Wekî din, klînîsyen dikarin li algorîtmayên ku ji bo destnîşankirina sedema dermanan ji bo reaksiyonên neyînî yên çerm ên cidî yên din têne bikar anîn jî binêrin.

Derman - glukokortîkosteroîd
Glukokortîkoîdên sîstemîk rêbazên sereke ne ji bo çêkirina beramberiya DRESS û dermankirina dubarebûnê. Her çend doza destpêkê ya kevneşopî 0.5 heta 1 mg/d/kg di rojê de ye (bi ekîvalenta prednîzonê tê pîvandin), lê kêmasiya ceribandinên klînîkî yên ku bandora kortîkosteroîdan ji bo DRESS dinirxînin, û her weha lêkolînên li ser doz û rêbazên dermankirinê yên cûda hene. Doza glukokortîkoîdan divê bi awayekî keyfî neyê kêmkirin heya ku başbûnên klînîkî yên zelal neyên dîtin, wekî kêmkirina pizrikan, penîsa eozînofîl û vegerandina fonksiyona organan. Ji bo kêmkirina xetera dubarebûnê, tê pêşniyar kirin ku doza glukokortîkoîdan di nav 6 heta 12 hefteyan de hêdî hêdî were kêmkirin. Ger doza standard kar neke, wê hingê terapiya glukokortîkoîd a "şokê", 250 mg rojane (an jî ekîvalent) ji bo 3 rojan, dikare were hesibandin, û dûv re kêmkirinek hêdî hêdî.
Ji bo nexweşên bi DRESS-a sivik, kortîkosteroîdên topîkal ên pir bi bandor dikarin vebijarkek dermankirinê ya bi bandor bin. Mînakî, Uhara û hevkarên wî ragihandin ku 10 nexweşên DRESS bêyî glukokortîkoîdên sîstemîk bi serkeftî baş bûne. Lêbelê, ji ber ku ne diyar e ka kîjan nexweş dikarin bi ewlehî ji dermankirina sîstemîk dûr bisekinin, karanîna berfireh a terapiyên topîkal wekî alternatîfek nayê pêşniyar kirin.

Ji dermankirina glukokortîkoîd û terapiya hedefgirtî dûr bisekinin
Ji bo nexweşên DRESS, nemaze yên ku ji ber karanîna dozên bilind ên kortîkosteroîdan xetereya tevliheviyan (wek enfeksiyonan) bilind e, dibe ku terapiyên dûrketina ji kortîkosteroîdan bêne hesibandin. Her çend rapor hene ku îmmunoglobulina damarî (IVIG) di hin rewşan de dibe ku bibandor be jî, lêkolînek vekirî nîşan daye ku terapi xwedî xetereyek mezin a bandorên neyînî ye, nemaze tromboembolîzmê, ku dibe sedema ku gelek nexweş di dawiyê de derbasî dermankirina glukokortîkoîdan a sîstemîk bibin. Bandora potansiyel a IVIG dibe ku bi bandora wê ya paqijkirina antîkoran ve girêdayî be, ku dibe alîkar ku enfeksiyona vîrusî an ji nû ve aktîvkirina vîrusê were asteng kirin. Lêbelê, ji ber dozên mezin ên IVIG, dibe ku ew ji bo nexweşên bi têkçûna dil a konjestîf, têkçûna gurçikan, an têkçûna kezebê ne guncaw be.
Vebijarkên din ên dermankirinê mîkofenolat, sîklosporîn û sîklofosfamîd in. Bi astengkirina çalakkirina hucreya T, sîklosporîn transkrîpsiyona genê ya sîtokînên wekî înterleukîn-5 asteng dike, bi vî rengî kişandina eozînofîlîk û çalakkirina hucreya T ya taybetî ya derman kêm dike. Lêkolînek ku pênc nexweşên ku bi sîklosporîn hatine dermankirin û 21 nexweşên ku bi glukokortîkoîdên sîstemîk hatine dermankirin tê de hene nîşan da ku karanîna sîklosporîn bi rêjeyên kêmtir ên pêşkeftina nexweşiyê, pîvanên klînîkî û laboratîfê yên çêtir, û mayînên nexweşxaneyê yên kurttir ve girêdayî ye. Lêbelê, sîklosporîn niha wekî dermankirina rêza yekem ji bo DRESS nayê hesibandin. Azathioprine û mîkofenolat bi piranî ji bo terapiya parastinê têne bikar anîn ne ji bo terapiya destpêkê.
Antîkorên monoklonal ji bo dermankirina DRESS hatine bikar anîn. Ev di nav xwe de Mepolizumab, Ralizumab, û benazumab hene ku interleukin-5 û eksena reseptora wê asteng dikin, astengkerên Janus kinase (wek tofacitinib), û antîkorên monoklonal ên antî-CD20 (wek rituximab) digirin. Di nav van terapiyan de, dermanên antî-interleukin-5 wekî terapiya destpêkê ya herî gihîştî, bibandor û ewledar têne hesibandin. Mekanîzmaya bandorbûnê dibe ku bi bilindbûna zû ya asta interleukin-5 di DRESS de ve girêdayî be, ku bi gelemperî ji hêla hucreyên T yên taybetî yên dermanan ve tê çalak kirin. Interleukin-5 rêkxerê sereke yê eozinofîlan e û berpirsiyarê mezinbûn, cûdakirin, kombûn, çalakkirin û domandina wan e. Dermanên antî-interleukin-5 bi gelemperî ji bo dermankirina nexweşên ku hîn jî eozinofîlî an bêserûberiya organan piştî karanîna glukokortîkoîdên sîstemîk hene têne bikar anîn.

Demjimêra dermankirinê
Pêdivî ye ku dermankirina DRESS pir kesane be û li gorî pêşveçûna nexweşiyê û bersiva dermankirinê bi dînamîkî were sererast kirin. Nexweşên bi DRESS bi gelemperî hewceyê nexweşxaneyê ne, û nêzîkî çaryeka van rewşan hewceyê rêveberiya lênêrîna giran in. Di dema nexweşxaneyê de, nîşanên nexweş rojane têne nirxandin, muayeneyek fîzîkî ya berfireh tê kirin, û nîşaneyên laboratîfê bi rêkûpêk têne şopandin da ku tevlêbûna organan û guhertinên di eozinofîlan de werin nirxandin.
Piştî derketinê, nirxandinek şopandina heftane hîn jî pêwîst e ji bo şopandina guhertinên di rewşê de û sererastkirina plana dermankirinê di wextê xwe de. Di dema kêmbûna doza glukokortîkoîd an piştî başbûnê de, dubarebûn dikare bi xweber çêbibe, û dikare wekî nîşanek yekane an jî birînek organê ya herêmî xuya bibe, ji ber vê yekê pêdivî ye ku nexweş demdirêj û bi berfirehî werin şopandin.